母

姓名

年龄

满29岁(1988年06月1日出生)   

职业

产妇地址

首尔衿川区秃山洞89 202号

出生地址

首尔衿川区斗山路号(秃山洞，慧琳大厦)

1.自家    2.诊所  （√）3.医院   4.助产所   5.母子保健中心  6.其他

出生日期

2017年1月12日    10:38

（24小时制）

新生儿

性别

□男 ☑女性□ 不详

怀孕周期

40周0天

姓名

胎数

1.双胞胎

2.三胞胎

3多胎

在多胞胎中本胎的出生顺序

1.第一胎 2.第二胎

3.第三胎4.第四胎

在多胞胎中本胎的状态

出生胎数（ ）（男  人 女  人）

死胎（男  胎 女   胎  不详  1）

产妇育儿数量

总计 1 人  存活  1人  死亡  人  死胎  胎

出生儿身体情况

正常

体重

3.670   kg

身高

cm

出生儿健康情况

正常

根据《医疗法》第17条及同一法律实施规则第11条证明如上。

发行日期：2017年10月12日

医疗机构地址：首尔衿川区   (秃洞，慧琳大厦)

医疗机构名称：M.J.妇产科

证件编号 第 3009 号   助产（医生）  姓名：文俊  
  证件编号 第       号    助产（    ）姓名：

*注意：出生申报需在出生后的一个月内向所在的邑、面、洞的办公室申报。

延误申报及未申报可能被处以罚款。