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表格号102 （2016年8月修订） | （用黑色墨水完成） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
菲律宾共和国 民事登记官办公室 出生证明 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
省份 马尼拉 | 登记号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
市/直辖市 马卡提市 | 2022-2831 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
婴儿信息 | 1.姓名 （名） （中间名） （姓氏） 黄 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.性别（男/女） 女性 | 3.出生日期 （日） （月） （年） 27 6 2022 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.出生地 （医院/诊所/机构/名称/门诊号，街道，村） （城市/直辖市）（省份） 马卡蒂医疗中心，莫莫索罗街2号，莱加斯比维尔，布里吉，圣洛伦佐, 马卡蒂市, 马尼拉省 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5a.出生类型 （单胎，双胎，三胎等） 单胎 | 5b.若为多胎，该婴儿为 （第一，第二，第三等） 不适用 | 5c.出生顺序（此婴儿是安全出生（包括死胎）的第几胎（第一胎，第二胎，第三胎等） 第二胎 | 6.出生时体重
3200 克 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
母亲信息 | 7.姓名 （名） （中间名） （姓氏） 张 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.国籍 中国 | 9.宗教信仰 佛教 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10a.出生存活孩子总数
1 | 10b.包括这个孩子在内存活的孩子数
1 | 10c.出生时活着但是现在已经去世的孩子数量 0 | 11.职业
网络维护 | 12.生这个孩子年龄（周岁）
28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.地址 （门牌号，街道，村） （市/直辖市）（省份）（国家） 40P SALCEDO VLAGE,109 VALERO ST.,BRGY.BEL-AIR.马卡蒂市, 马尼拉省 菲律宾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
父亲信息 | 14.姓名 （名） （中间名） （姓氏） 黄 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.国籍
台湾省 | 16.宗教信仰
佛教 | 17.职业
网络维护 | 18.生这个孩子年龄（周岁） 28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.地址 （门牌号，街道，村） （市/直辖市）（省份） （国家） 40P SALCEDO VLAGE,109 VALERO ST.,BRGY.BEL-AIR, 马卡蒂市, 马尼拉省 菲律宾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
父母婚姻状况（若未婚，请在背面填写确认/承认父母关系的宣誓书） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20a.日期 （月） （日） （年） 未婚 | 20b.地点 （市/直辖市）（省份） （国家） 不适用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21a.护理人员 × 1.医生 2.护士 3.助产士 4.接生婆（传统接生员） 5.其他（请说明） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21b.护理人员证明（医生、护士、助产士、传统接生员、接生婆等） 本人特此证明,本人参与的此次接生中,婴儿于上述出生日期下午4:10活产出生。 签名： MARIA LIZA GOZON-FRANCISCO M.D 地址：马卡蒂医疗中心 打印姓名：MARIA LIZA GOZON-FRANCISCO M.D 马卡蒂市 地点或职位：妇产科医师 日期：2022.7.1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22.信息人员证明 本人特此证明，据我所知，所提供的所有信息均为真实无误。 签名： 张 打印姓名：张 与婴儿关系：母亲 地址：40P SALCEDO VLAGE,109 VALERO ST.,BRGY.BEL-AIR,马卡蒂市,马尼拉省菲律宾 日期：2022.7.1 | 23.编制人
签名： JHOBERT ARTISTA 打印姓名： JHOBERT ARTISTA 地点或职位：入院办理人员 日期：2022.7.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23.编制人
签名： MAROC,LEANO,JR 打印姓名： MAROC,LEANO,JR 地点或职位：行政人员 日期：2022.7.19 | 23.编制人
签名： EMELITA L SAN MATEO 打印姓名： EMELITA L SAN MATEO 地点或职位：市民登记官 日期：2022.7.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
备注/注解(仅为LCRO)使用
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在民事登记人的办公室填写完整
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最佳可能图像 | BREN 07602-B22MT05-6
文件印花税 已支付 |
CLAIRE DENNIS S MAPA博士 国家统计和民事登记总局 菲律宾统计官方机构 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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